Tuchola, ...............................

	
									POWIATOWE CENTRUM 
									POMOCY RODZINIE
		W TUCHOLI                                                                   
.......................................................

.......................................................

......................................................

(imię i nazwisko adres) 

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY NA USAMODZIELNIENIE
Zwracam się z prośbą o przyznanie pomocy na usamodzielnienie. W pieczy zastępczej przebywałam/ przebywałam przez okres ..........................................................................................................................
Mój miesięczny dochód nie przekracza kwoty 1.200,00 zł. Do wniosku dołączam zaświadczenia 
o dochodach, o których jest mowa w ustawie z dnia 28.11.2003r. o świadczenia rodzinnych ( Dz. U. 
z 2015r. poz.114 z późn. zm.), uzyskane w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku.
Oświadczam, iż posiadam zatwierdzony Indywidualny Program Usamodzielnienia.
Pomoc na usamodzielnienie zamierzam przeznaczyć na :
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

	...................................................................................

	(podpis osoby usamodzielnianej)