Tuchola, ...............................

	
									POWIATOWE CENTRUM 
									POMOCY RODZINIE
		W TUCHOLI                                                                   
.......................................................

.......................................................

......................................................

(imię i nazwisko adres) 

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY NA USAMODZIELNIENIE przyznawany osobie usamodzielnianej , która opuściła rodzinę zastępczą ,placówkę opiekuńczo- wychowawczą  lub rodzinny dom dziecka na podstawie Ustawy o pomocy społecznej z dnia 12 marca 2004r.w brzmieniu do dnia 31 grudnia 2011r. w związku z art.240 Ustawy z dnia 9 czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny 
i systemie pieczy zastępczej.

Zwracam się z prośbą o przyznanie pomocy na usamodzielnienie. W pieczy zastępczej przebywałam/ przebywałam przez okres ..........................................................................................................................
Mój miesięczny dochód wynosi............................................................................................................. Do wniosku dołączam zaświadczenia o dochodach uzyskane w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku.
Oświadczam, iż posiadam zatwierdzony Indywidualny Program Usamodzielnienia.
Pomoc na usamodzielnienie zamierzam przeznaczyć na :
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

	...................................................................................

	(podpis osoby usamodzielnianej)