INDYWIDUALNY PLAN USAMODZIELNIENIA
I. Dane o wychowanku
1.Imię i nazwisko:
2.Data urodzenia:
3.Miejsce zamieszkania:
4.Okres pobytu w rodzinie zastępczej:
5. Data złożenia indywidualnego planu usamodzielnienia: 
6. Opiekun usamodzielnienia: 
7. Wykształcenie: 
8. Rodzina zastępcza: 
II. Sytuacja rodzinna rodziców biologicznych 
III. Inne osoby spokrewnione lub znaczące dla wychowanka
IV. Sytuacja mieszkaniowa wychowanka
V. Charakterystyka środowiska, w którym usamodzielnia się wychowanek:
VI. Kwalifikacje i plany zawodowe wychowanka:
1.	Posiadane wykształcenie-
2.	Zawód 
3.	Proces kształcenia i uzyskania kwalifikacji zawodowych: 
4.	Pozyskanie odpowiednich warunków mieszkaniowych: 
5.	Zatrudnienie, współdziałanie z Powiatowym Urzędem Pracy: 
6.	Współdziałanie w utrzymaniu kontaktów z rodziną i procesie integracji ze środowiskiem: 
7.	Poradnictwo i praca socjalna:
8.	Pomoc pieniężna na usamodzielnienie
9.	Pomoc na zagospodarowanie: 
10.	Inne działania
VII.Dochody wychowanka: 
VIII.Plan pomocy dla wychowanka
1.	Świadczenie pieniężne na usamodzielnienie
2.	Pomoc pieniężna na kontynuowanie nauki
   IX. Pouczenie:
W przypadku niedotrzymania warunków zawartych w niniejszym indywidualnym planie usamodzielnienia, a zwłaszcza nie dostarczenia niezbednych dokumentów i nie dotrzymania obowiązujących terminów, wszelka pomoc zostanie wstrzymana. Indywidualny plan usamodzielnienia może ulec zmianie.
Zobowiązuję  się do realizacji indywidualnego planu usamodzielnienia i do przeznaczenia przyznanej pomocy pieniężnej na zaspokojenie ważnych potrzeb życiowych oraz informowania w mojego opiekuna usamodzielnienia o wszystkich zachodzących zmianach w terminie 14 dni od ich zaistnienia.
Oświadczam, że posiadam kopię mojego indywidualnego planu usamodzielnienia.